相關新聞

腹股溝疝氣的有哪些治療方法?

2018-05-23

治療  腹股溝疝如不及時處理,疝塊可逐漸增大,終將加重腹壁的損壞而影響勞動力;斜疝又常可發生嵌頓或絞窄而威脅病人的生命。因此,除少數特殊情況外,腹股溝疝一般均應盡早施行手術治療。

1、非手術治療  一歲以下嬰幼兒可暫不手術。因為嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯,疝有自行消失的可能。可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(圖43-11),防止疝塊突出并給發育中的腹肌以加強腹壁的機會。

年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者,白天可在回納疝內容物事,將醫用疝帶一端的軟壓墊對著疝環頂住,阻止疝塊突出。長期使用疝帶可使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增加疝嵌頓的發病率,并有促使疝囊與疝內容物發生粘連的可能。

2、手術治療  腹股溝疝最有效的治療方法是手術修補。但如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓力增高情況或糖尿病存在時,手術前應先予處理;否則術后易復發。手術方法可歸納為傳統的疝修補術、無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術。

⑴傳統的疝修補術:手術的基本原則是疝囊高位結扎、加強或修補腹股溝管管壁。

疝囊高位結扎術:顯露疝囊頸,予以高位結扎或貫穿縫合,然后切去疝囊。這樣就能堵住腹內器官進入疝囊的通道。結扎偏低只是把一個較大的疝囊轉化為一個較小的疝囊,不能達到治療目的。嬰幼兒的腹肌在發育中可逐漸強壯而使腹壁加強,單純疝囊高位結扎常能獲得滿意的療效,不需施行修補術。有些絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染,通常也采取單純疝囊高位結扎避免施行修補術,因感染常使修補失敗。腹壁的缺損應在以后另作擇期手術予以加強之。

加強或修補腹股溝管管壁:成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損,單純疝囊高位結扎不足以預防腹股溝疝的復發,只有在薄弱或缺損的腹股溝管前壁或后壁得到加強或修補之后,才有可能得到徹底的治療。

Ferguson法是加強腹股溝管前壁最常用的方法。它是在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上,借以消滅腹內斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙,僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。

修補或加強腹股溝管后壁常用的方法有四種:①Bassini法,將精索提起,在其后方把腹內斜肌下緣或聯合腱縫至腹股溝韌帶上,置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。②Halsted法,與上法很相似,但將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合,從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。③McVay法,是在精索后方把腹內斜肌下緣或聯合腱縫至恥骨梳韌帶上。④Shouldice法。上述三種修補術有一共同缺點,即將不同解剖層次,強行縫合在一起,引起較大張力,也不利于愈合。此外,現代觀念認為,所有成年腹股溝疝病人,都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損,而Shouldice法就是把疝修補手術的重點放在腹橫筋膜這一層次上。將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開,直至內環,然后將切開的兩葉予以重疊縫合,先將外下葉縫于內上葉的深面,再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上,以再造合適的內環,發揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯合腱縫于腹股溝韌帶深面。

       淺環通常在修補術中顯露疝囊前切開,縫合切口時可再塑,使其縮小。

⑵無張力疝修補術(tension-free hernioplasty):傳統的疝修補術都存在縫合張力大、術后手術部位有牽扯感、疼痛和修補的組織愈合差等缺點。現代疝手術強調在無張力的情況下進行縫合修補。常用的修補材料是合成纖維網。其最大優點是易于獲得,應用方便,不需要在病人身上另作切口取自體組織作修補材料,節省了手術時間,術后手術部位疼痛較輕。

手術方法:分離出疝囊后,將疝囊內翻送入腹腔,無需按傳統方法高位結扎疝囊。合成纖維網疝補片有多種,現在常用的補片為“工”字形,將其填充在疝的內環處以修復缺損和腹壁薄弱區(圖43-12)。


⑶經腹腔鏡疝修補術:方法有四種:①經腹膜前法(transabdominal preperitoneal approach,TAPA);②完全經腹膜外法(totally extraperitoneal approach,TEA);③經腹腔內法(intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM)和④單純疝環縫合法。前三種方法的基本原理是從內部用合成纖維網片加強腹壁的缺損;最后一種方法用釘或縫線使內環縮小,只用于較小的、病癥較輕的斜疝。經腹腔鏡疝修補術價格較貴,臨床應用尚少。

3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位:①嵌頓時間3~4小時以內,局部壓痛不明顯,也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;②年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。復位方法是讓病人取頭低足高臥位,注射嗎啡或派替啶,以止痛和鎮靜,并松馳腹肌。然后托起陰囊,持續緩慢地將疝塊推向腹腔,同時用左手輕按摩淺環和深環以協助疝內容物回納。此法雖有可能使早期嵌頓性斜疝復位,暫時避免了手術,但有擠破腸管,把已壞死的腸管送回腹腔,或疝塊雖消失而實際仍有一部分腸管未回納等可能。因此,手法必須輕柔,切忌粗暴;復位后還需嚴密觀察腹部情況,注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現。如有這些表現,就盡早手術探查。由于嵌頓性疝復位后,疝并未得到根治,大部分病人遲早仍需手術修補,而手法復位本身又帶有一定危險性,所以要嚴格掌握其指征。

除上述情況外,嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療,以防止疝內容物壞死并解除伴發的腸梗阻。絞窄性疝內容物已壞死,更需手術。術前應做好必要的準備,如有脫水和電解質紊亂,應迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要,可直接影響手術效果。手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力,然后根據病情確定處理方法。在擴張或切開疝環、解除疝環壓迫的前提下,凡腸管呈紫黑色,失去光澤和彈性,刺激后無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者,即可判定為腸壞死。如腸管尚未壞死,則可將其送回腹腔,按一般易復性疝處理。不能肯定是否壞死時,可在其系膜根部注射0.5%普魯卡因60~80ml,再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管;或將該段腸管暫時送回腹腔,10~20分鐘后,再行觀察。如腸壁轉為紅色,腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復,則證明腸管尚具有活力,可回納腹腔。如腸管確已壞死,或經上述處理后病理改變未見好轉,或一時不能肯定腸管是否已失去活力時,則應在病人全身情況允許的前提下,切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合唱墳,可將壞死或活力可疑的腸管外置于腹外,并在其近側段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻;7~14日后,全身情況好轉,再施行腸切除吻合術。絞窄的內容物如系大網膜,可予切除。

手術處理中應注意:①如嵌頓的腸袢較多,應特別警惕逆行性嵌頓的可能。不僅要檢查疝囊內腸袢的活力,還應檢查位于腹腔內的中間腸袢是否壞死。②切勿把活力可疑的腸管送回腹腔,以圖僥幸。③少數嵌頓性或絞窄性疝,臨手術時因麻醉的作用疝內容物自腹內,以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況,必須仔細控查腸管,以免遺漏壞死腸袢于腹控內;必要時另作腹部切口探查之。④凡施行腸切除吻合術的病人,因手術區污染,在高位結扎疝囊后,一般不宜作疝修補術,以免因感染而致修補失敗。


4、復發性腹股溝疝的處理原則 腹股溝疝修補術后發生的疝稱復發性腹股溝疝(簡稱復發疝)。實際上,包括如下三種情況:

⑴真性復發疝:由于技術上的問題或病人本身的原因,在疝手術的部位再次發生疝。再發生的疝在解剖部位及疝類型上,與初次手疝相同。

⑵遺留疝:初次疝手術時,除了手術處理的疝外,還有另外的疝,也稱伴發疝,如右側腹股溝斜疝伴發右側腹股溝直疝等。由于伴發疝較小,臨床上未發現,術中又未進行徹底的探查,成為遺留的疝。

⑶新發疝:初次手術時,經徹底探查并排隊了伴發疝,疝修補手術也是成功的。手術若干時間后再發生疝,疝的類型與初次手術的疝相同或不相同,但解剖部位不同,為新發疝。

后兩種情況,又稱為假性復發疝。從解剖學、病因及發病時間等方法來看,上述三種情況并不是完全相同,分析處理也應有所區別。但在臨床實際工作中,再次手術前有時很難確定復發疝的類型;再次手術中,由于前次手術的分離、瘢痕形成,局部解剖層次發生不同程度的改變,要區分復發疝的類型有時也不容易。疝再次修補手術的基本要求是:①由具有豐富經驗的、能夠作不同類型疝手術的醫師施行;②所采用的手術步驟及修補方式只能根據每個病例術中所見來決定,而辨別其復發類型并非必要。


參考《外科學》第7版 全國高等學校教材 主編 吳在德 吳肇漢

供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用(P388-395)