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什么是腹外疝?

2018-05-23

概述

體內某個器官或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位,即稱為疝(hernia)。疝最多發生于腹部,腹部疝又以腹外疝為多見。腹外疝是由腹腔內的器官或組織連同腹膜壁層,經腹壁薄弱點或孔隙,向體表突出所形成。腹內疝是由器官或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成,如網膜孔疝。真性腹外疝的疝內容物必須位于由腹膜壁層所組成的疝囊風,借此可與內臟器官脫出相鑒別。

病因  腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發病的兩個主要原因。

1.腹壁強度降低  引起腹壁強度降低的潛在因素很多,最常見的因素有:①某些組織穿過腹壁的部位,如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環等處;②腹白線因發良不全也可成為腹壁的薄弱點;③手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。生物學研究發現,腹股溝疝病人體內腱膜中膠原代謝紊亂,其主要氨基酸之一羥脯氨酸含量減少,腹直肌前鞘中的成纖維細胞增生異常,超微結構中含有不規則的微纖維,因而影響腹壁的強度。另外發現,直疝病人吸煙者血漿中促彈性組織離解活性顯著高于正常人。

2.腹內壓力增高  慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、膀胱結石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭等是引起腹內壓力增高的常見原因。正常人雖常有腹內壓增高情況,如腹壁強度正常,則不致發生疝。

病理解剖  典型的腹外疝由疝囊、疝內容物和疝外被蓋等組成。疝囊是壁層腹膜的憩室樣突出部,由疝囊頸和疝囊體組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分,疝環在此部位,它是疝突向體表的門戶,故稱疝門。腹壁薄弱區或缺損就在此處。各種疝通常以疝門部位作為命名依據,例如腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。疝內容物是進入疝囊的腹內器官或組織,以小腸為最多見,大網膜次之。此外,如盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱等均可進入疝囊,但較少見。疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織,如皮下脂肪和皮膚。


臨床類型  腹外疝有易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性等類型。

易復性疝(reducible hernia):疝內容物很容易回納入腹腔的,稱為易復性疝。

難復性疝(irreducible hernia):疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內但并不引起嚴重癥狀者,稱難復性疝。疝內容物反復突出,致疝囊頸受摩擦而損傷,并產生粘連是導致內容物不能回納的常見原因。這種疝的內容物多數是大網膜。此外,有些病程長、腹壁缺損大的巨大疝,因內容物較多,腹壁已完全喪失抵擋內容物突出的作用,也常難以回納。另有少數病程較長的疝,因內容物不斷進入疝囊時產生的下墜力量,將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊;尤其是髂窩區后腹膜與后腹壁結合得極為松馳,更易被推移,以致盲腸(包括闌尾)、乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分(圖43-1)。這種疝稱為滑動疝,多見于右側腹股溝,也屬難復性疝。

嵌頓性疝(incarerated hernia):疝門較小而腹內壓突然增高時,疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊,隨后因囊頸的彈性收縮,又將內容物卡住,使其不能回納,這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。疝發生嵌頓后,如其內容物為腸管,腸壁及其系膜可在疝門處受壓,先使靜脈回流受阻,導致腸壁瘀血和水腫,疝囊內腸壁及其系膜漸增厚,顏色由正常的淡紅逐漸轉為深紅,囊內可有淡黃色滲液積聚。于是腸管受壓情況加重而更難回納。此時腸系膜內動脈的搏動尚能觸及,嵌頓如能及時解除,病變腸管可恢復正常。

絞窄性疝(strangulated hernia):嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷,即為絞窄性疝。此時腸系膜動脈搏動消失,腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力,最終變黑壞死。疝囊內滲液變為淡紅色或暗紅色血水。如繼發感染,疝囊內的滲液則為膿性。感染嚴重時,可引起疝外被蓋組織的蜂窩織炎。積膿的疝囊可自行穿破或誤被切開引流而發生糞瘺(腸瘺)。

嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階斷,臨床上很難截然區分。腸管嵌頓或絞窄時,臨床上還同時伴有急性機械性腸梗阻。

但有時嵌頓的內容物僅為部分腸壁,系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊,腸腔并未完全梗阻,這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝(圖43-2)。如嵌頓的疝內容物是小腸憩室(通常是Meckel憩室),則稱Litter疝。有些嵌頓腸管可包括幾個腸袢,或呈W型,疝囊內各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內,這種情況稱為逆行性嵌頓(圖43-3)。腸管發生絞窄時,不僅疝囊內的腸管可壞死,腹腔內的中間腸袢也可壞死;有時疝囊內的腸袢尚存活,而腹腔內的腸袢已壞死。所以,在手術處理嵌頓或絞窄性疝時,必須把腹腔內有關腸袢牽出檢查,以策安全。

兒童的疝,因疝環組織比較柔軟,嵌頓后很少發生絞窄。


參考《外科學》第7版 全國高等學校教材 主編 吳在德 吳肇漢

供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用(P386-387)