相關新聞

腹股溝疝氣的發病機制及癥狀?

2018-05-23

發病機制  腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。

1.先天性解剖異常  胚胎早期,睪丸位于腹膜第2~3腰椎旁,以后逐漸下降,同時在未來的腹股溝管深環處帶動腹膜、橫筋膜以及各肌經腹股溝管逐漸下移,并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成鞘突,睪丸緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為嬰兒睪丸固有鞘膜,其余部分自行萎縮閉鎖而開成纖維帶帶。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全,就成為先天性斜疝的疝囊(圖43-9)。右側睪丸下降比左側略晚,鞘突閉鎖也較遲,故右側腹股溝疝較多。

2.后天性腹壁薄弱或缺損  任何腹外疝,都存在著腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。此外,腹橫肌和腹內斜肌發育不全對發病也起著重要作用。腹橫筋膜或腹橫肌的收縮可把凹間韌帶牽向上外方,而在腹內斜肌深面關閉了腹股溝深環。如腹橫筋膜或腹橫肌發育不全,這一保護作用就不能發揮而容易發生疝(圖43-10)。已知腹肌松馳時弓狀下緣與腹股溝韌帶是分離的。但在腹內斜肌收縮時,弓狀下緣即被拉直而向腹股溝韌帶靠攏,有利于覆蓋精索并加強腹股溝管前壁。因此,腹內斜肌弓狀下緣發育不全或位置偏高易發生腹股溝疝(特別是直疝)。

臨床表現和診斷  重要的臨床表現是腹股溝區一突出的腫塊。有的病人開始時腫塊較小,僅僅通過深環剛進入腹股溝管,疝環處僅有輕度墜脹感,此時診斷較為困難;一旦腫塊明顯,并穿過淺環甚至進入陰囊,診斷就較容易。

易復性斜疝除腹股溝區有腫塊和偶有脹痛外,并無其它癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現,多呈帶蒂柄的梨形,并可降至陰囊或大陰唇。用手按腫塊并囑病人咳嗽,可有膨脹性沖擊感。如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送,腫塊可向腹腔回納而消失。回納后,以手指通過陰囊皮膚伸入淺環,可感淺環擴大、腹腔軟弱;此時如囑病人咳嗽,指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環,讓病人起立并咳嗽,斜疝疝塊并不出現;但移去手指后,可見疝塊由外上向內下鼓出。疝內容物如為腸袢,則腫塊柔軟、光滑,叩之呈鼓音;回納疝塊時常有阻力;一旦回納,疝塊即消失,并常在腸袢進入腹腔時發出咕嚕聲。內容物如為大網膜,則腫塊堅韌呈濁音,回納緩慢。

難復性斜疝在臨床表現方面除脹痛稍重外,其主要特點是疝塊不能完全回納。滑動性斜疝疝疝塊除了不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀。滑動性疝多見于右側,左右發病率約為1:6。滑動疝雖不多見,但滑入疝囊的盲腸或乙狀結腸可能在疝修補手術時被誤認為疝囊的一部分而被切開,應特別注意。

嵌頓性疝通常發生在斜疝,強力勞動或排便等腹內壓驟增是其主要原因。臨床表現為疝塊突然增大,并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊張發硬,且有明顯觸痛。嵌頓內容物如為大網膜,局部疼痛常較輕微;如為腸袢,不但局部疼痛明顯,還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的臨床表現。疝一旦嵌頓,自行回納的機會較少;多數病人的癥狀逐步加重。如不及時處理,終將成為絞窄性疝。Richter疝嵌頓時,由于局部腫塊不明顯,又不一定有腸梗阻表現,容易被忽略。

絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。但在腸袢壞死穿孔時,疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解。因此,疼痛減輕而腫塊仍在者,不可認為是病情好轉。絞窄時間較長者,由于疝內容物發生感染,侵及周圍組織,引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴重者可發生膿毒癥。

腹股溝直疝常見于年老體弱者,其主要臨床表現是當病人直立時,在腹股溝內側端、恥骨結節上外方出現一半球形腫塊,并不伴有疼痛或其它癥狀。直疝囊頸寬大,疝內容物又直接從后向前頂出,故平臥后疝塊多能自行消失,不需用手推送復位。直疝絕不進入陰囊,極少發生嵌頓。疝內容物常為小腸或大網膜。膀胱有時可進入疝囊,成為滑動性直疝,此時膀胱即成為疝囊的一部分,手術時應予以注意。

腹股溝疝的診斷一般不難,但確定是腹股溝斜疝還是直疝,有時并不容易(表43-1)。特別困難者,可進行疝囊造影檢查。方法是:在下腹部穿刺注入造影劑后變換體位,2~4分鐘后俯臥位攝片。方法簡單,相對安全,鞘狀突未閉顯示的陰性率約95%。

鑒別診斷  腹股溝疝的診斷雖較容易,但需與如下常見的疾病相鑒別。

1.睪丸鞘膜積液  鞘膜積液所呈現的腫塊完全局限在陰囊內,其上界可以清楚地摸到;用透光試驗檢查腫塊,鞘膜積液多為透光(陽性),而疝塊則不能透光。應該注意的是,幼兒的疝塊因組織菲薄,常能透光,勿與鞘膜積液混淆。腹股溝斜疝時,可在腫塊后方觸及實質感的睪;鞘膜積液時,睪丸在積液中間,故腫塊各方均呈囊性而不能觸及實質感的睪丸。

2.交通性鞘膜積液  腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。于每日起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小,擠壓腫塊,其體積也可逐漸縮小。透光試驗為陽性。

3.精索鞘膜積液  腫塊較小,在腹股溝管內,牽拉同側睪丸可見腫塊移動。

4.隱睪  腹股溝管內下降不全的睪丸可被誤診為斜疝或精索鞘膜積液。隱睪腫塊較小,擠壓時可出現特有的脹痛感覺。如患側陰囊內睪丸缺如,則診斷更為明確。

5.急性腸梗阻  腸管被嵌頓的疝可伴發急性腸梗阻,但不應僅滿足于腸梗陰的診斷而忽略疝的存在;尤其是病人比較肥胖或疝塊比較小時,更易發生這類問題而導致治療上的錯誤。


參考《外科學》第7版 全國高等學校教材 主編 吳在德 吳肇漢

供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用(P388-395)